Pelayanan Vaksinasi Covid-19

1. Apakah Anda pernah kontak dengan orang yang sedang dalam pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
YaTidak

2. Apakah Anda mengalami gejala demam batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir?
YaTidak

3. Apakah Anda pernah terkonfirmasi menderita Covid-19?
YaTidak

4. Apakah Anda sedang hamil atau menyusui?
YaTidak

5. Apakah Anda sudah melakukan vaksinasi Tahap 1?
YaTidak

6. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya karena vaksin?
YaTidak

7. Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi Covid-19 sebelumnya?
YaTidak

8. Apakah Anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit ginjal kronis/cuci darah dan penyakit hati/liver?
YaTidak

9. Apakah Anda sedang menderita dan mendapat pengobatan penyakit kanker?
YaTidak

10. Apakah Anda sudah sembuh dari penyakit kanker yang Anda derita?
YaTidak

11. Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk darah/transfusi?
YaTidak

12. Apakah Anda memiliki riwayat penyakit epilepsi?
YaTidak

13. Apakah Anda menderita penyakit Diabetes Melitus?
YaTidak

14. Apakah Anda menderita HIV?
YaTidak

15. Apakah Anda memiliki penyakit Paru (Asma, PPOK)?
YaTidak

16. Apakah Anda mendapatkan vaksinasi lain kurang dari 1 bulan ke belakang?
YaTidak

17. Berapa Usia Anda saat ini?
<60 Tahun>60 Tahun

18. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak tangga?
YaTidak

19. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
YaTidak

20. Apakah Anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut : 1. Hipertensi; 2. Diabetes; 3. Kanker; 4. Penyakit paru kronis; 5. serangan jantung; 6. gagal jantung kongestif; 7. Nyeri Dada; 8. Asma; 9. Nyeri Sendi; 10. Stroke; 11. Penyakit Ginjal ?
YaTidak

21. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100 sampai 200 meter?
YaTidak

22. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang bermakna dalam setahun terakhir?
YaTidak

Please prove you are human by selecting the star.

Back